申请人

电话、邮箱

主机校内IP地址

申请项目

(打√选择)

R 公网IP(网络管理中心分配)  ________________________________

□ 拟开放端口___________________________________________

□ 域名_________________________________________________

使用起止时间

20     年  月 —— 20     年  月

主机所需

服务项目

□ WWW □ SSH □ 其他 _______

申请部门负责人意见：

申请部门承诺该主机提供的服务内容不含涉密信息、符合国家相关法律法规，申请部门承诺负责所提供的应用系统的安全性并承担相应安全责任，申请开通。

申请部门负责人签字：  　　  　　（申请部门盖章）

年  月  日

网管部门意见：

网管部门负责人签字：  　　  （网管部门盖章）

年  月  日

备注：

1、 本申请经申请部门和网管部门签字/盖章后生效；

2、 本申请表一式两份，申请部门、网管部门各执一份。